为探索相互制保护会员和消费者利益新机制,保障信美会员、客户(指购买信美非会员产品的消费者,下同)理赔的公正性、合理性,让更多信美会员、客户参与理赔决策,信美尝试由会员、客户组成赔审团对经协商后仍然存在争议点的理赔案件进行集体判定,特试行本公约。
赔审团审议适用于经理赔人员判断属于非全额赔付,且与保险金申请人协商后仍然存在争议点的案件。
赔审团审议应当遵循以下原则:
赔审团审议案件时要秉承公正的立场,客观合理判定案件争议事实,尽理性人的职责,不损害被保险人、受益人、信美及其他会员或客户的正当利益。
投保人、被保险人、受益人个人基本信息(敏感信息经脱敏处理)和案件详细信息对赔审人员公开。
审议案件的主要争议点、赔审团审议和表决的过程、赔审人员个人相关信息等资料和信息经脱敏保护后,向公众公开。
赔审团设立、审议案件应当严格按照时效要求完成。赔审团设立及审议期间原则上不超过7天。
保险金申请人、赔审人员均应本着诚实信用的原则,提供资料、发表意见,确保赔审团公开、公正运行,不得通过任何非法手段阻碍、影响赔审团的设立及案件审议。
符合下列条件的信美会员或客户,可以申请作为赔审人员参与特定保险理赔案件赔付决定:
会员保险产品理赔案件赔审团的赔审人员应是信美会员,非会员保险产品理赔案件赔审团的赔审人员可以是信美会员或客户。
与案件有利害关系的会员或客户不得作为该案件的赔审人员。与案件有利害关系的会员或客户包括但不限于:
赔审团由特定人数的赔审人员组成,组成人数根据具体保险理赔案件情况及保险金申请人意愿确定,最低不少于9人,最高不超过99人。
信美判断属于非全额赔付案件,经与保险金申请人协商仍然存在争议点的,告知保险金申请人可选择申请赔审团审议。
保险金申请人选择申请赔审团审议的,填写《赔审团审议申请表》。
信美会员服务与标准委员会对保险金申请人提交的《赔审团审议申请》进行审核并予以立案,启动赔审团设立程序。
信美会员服务与标准委员会将经脱敏保护后的案件信息向公众公示,并组织赔审人员遴选。
保险金申请人在符合条件的会员或客户范围内随机抽取9-99人作为赔审人员候选人。
信美会员服务与标准委员会向赔审人员候选人发出邀请,24小时内接受邀请的赔审人员候选人超过9人时,赔审团成立。赔审团人数最多不超过99人。
赔审人员在审议期间内了解案件情况,发表意见。
所有赔审人员均应当在审议期间届满前进行表决。
审议期间届满,系统自动统计表决票数。获得表决票数多的赔付意见作为赔审团审议意见。
一般赔审案件的审议期间为24小时,疑难、复杂赔审案件的审议期间为48小时,审议期间自信美发出赔审邀请时起。
如果赔审团审议未生成有效赔付意见,信美可依据理赔人员审核情况做出理赔决定。
赔审团在审议意见生成或审议期间届满时自动解散。
赔审团审议意见形成并公布后,由信美予以执行。
赔审人员可视参与赔审团案件审议的情况获得赔审经验值。
本公约自2017年9月22日起试行,公约解释权归信美所有,信美将不断完善本公约。